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【入会の申込】
【申込日】平成 年 月 日
【登録番号】
【氏名】
【氏名フリガナ】
【生年月日】昭和・平成 年 月 日
【紹介者】
【大学等での専攻】（該当するものを残し、他を削除して下さい。）
法律・機械・電気・電子・化学・物理・金属・その他（ ）
【専門分野】（該当するものを残し、他を削除して下さい。）
特許（ ）・意匠・商標・その他（ ）
【勤務先】
【名称】
【郵便番号】
【住所】
【ＴＥＬ】
【ＦＡＸ】
【Ｅメール※】
【入会希望同好会】（希望するものを残し、他を削除して下さい。）(複数選択可）
ゴルフ ボーリング 麻雀 スキー テニス
ソフトボール アウトドア スクーバダイビング
【趣味】
【弁理士会希望委員会】
【第１希望】
【第２希望】
【ＰＡ会希望部会】（希望するものを残し、他を削除して下さい。）
【第１希望】
政策部会 研修部会 組織部会 企画１部会 企画２部会 会報部会
会計部会 庶務１部会 庶務２部会 庶務３部会 人事部会 中部部会
【第２希望】
政策部会 研修部会 組織部会 企画１部会 企画２部会 会報部会
会計部会 庶務１部会 庶務２部会 庶務３部会 人事部会 中部部会
【コメント】
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